2009.10.14
医療安全管理室報告

当院では全職員が「ヒヤットしたこと」・「ハットしたこと」の体験があればその内容を報告書に記載し改善に結びつける取り組みをしています。
今回は特に患者影響レベルの高い注射に関して改善策を検討し実施している現状について報告します。

（図1）に示すとおり改善をしたことにより注射に関するヒヤリハット報告件数が減少してきました。
「思いつきの対策ではなく，思考手順に従って考えることにより、対策が考えやすくなることが期待できる。
人間への対策よりも環境への対策の方が期待できる。」河野龍太郎の11項目のエラー対策の思考手順を参考に改善策を検討し実施してきました。

検討項目		改　　善　　策	エラー対策の思考手順
１．見にくい指示簿		指示簿の変更	わかりやすくする
２．手順の統一		ダブルチェック実施の統一(指示受け時・準備時)	やりやすくする
３．環境の調整		1患者１トレイ ５S活動（整理・整頓・清掃・清潔・しつけ）	やりやすくする 検出する
４．教育		シミュレーションの訓練・自己評価・他者評価	できる能力を持たせる 備える
５．気づかせる		強化月間（ポスター掲示）	自分で気づかせる

その結果
１．見にくかった指示簿を見直し改善したことは、医師はとても書きやすくなり看護師はわかりやすくなった。
２．注射指示を受けた時、準備をする時にはダブルチェックをする統一した手順にしたことは、間違いを検出することができ安心して実施ができるようになった。
３．１患者１トレイの道具を用いること、５S活動により処置台の整理・整頓・清掃・清潔・しつけと環境を整えたことでわかりやすく、やりやすくなった。
４．注射の準備から実施までのシミュレーションの訓練で、自己評価・他者評価を定期的に実施し、安全にできる知覚能力が備わってきている。
５．患者さんに実施する前に発見できるように強化月間をもうけポスター掲示し呼びかけた。発見できた報告は20年度（4月～8月）４３％だったが、21年度（4月～8月）５３％と増加してきている。
注射は重要な治療で「やめる」ことはできません。今後も継続して全職員で取組んで行きたいと考えています。